Hey，宝宝们，今天又是跟着强迫症笔者仔细研读肉毒毒素基础知识的一天。好在，今天的话题大家都会非常关心，那就是——肉毒毒素的耐药性。

后台经常收到粉丝提问：“我打肉毒毒素耐药了怎么办？我换一个品牌的肉毒可以吗？”

笔者的回答是：除非你换B型的肉毒毒素才可能有用，否则你只能等18个月之后才可以再次注射A型肉毒毒素了。

可能还会有粉丝继续提问：“为什么偏偏我耐药了，别人就没有耐药呢！”“有没有什么方法可以预防和避免肉毒毒素注射产生耐药呢？”今天我们就要来彻底分析一下。

你真的是耐药吗？

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这个问题我们要一层一层拨开来分析。首先，第一个搞清楚的就是，注射的肉毒毒素是正品吗？是正规医生在正规医疗机构里操作的吗？笔者知道很多黑针会打的肉毒可能不是正规生产的，因此在美容院打肉毒没有效果，这是很正常的。

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第二，假设你打的肉毒的确是正品，也是由正规医生在正规的医疗机构里操作的，那么我们就要看，注射的部位是不是正确。以皱眉纹为例，由于皱眉运动模式不一样，因此不同的皱眉纹要打的肌肉也是不同的，这方面大家可以参考《用Dysport吉适治疗皱眉纹前，先看看这篇文章~》。如果注射的点位不正确，那么也有可能造成治疗失败。实际临床中，不假思索打除皱的医生大有人在，不是每个医生都对肉毒毒素的使用非常精通（笔者就遇见过整形外科医生看不起打针，结果自己给自己打肉毒翻车的）。

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第三，假设你打的肉毒的确是正品，也是由正规医生在正规的医疗机构里操作的，注射点位没问题，那么我们就要看剂量是不是足够。有些肌肉如果力量特别强，那么剂量不足也有可能造成治疗失败。

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第四，假设前面这些正品、正规医生、正规机构、注射点位、注射剂量都没有问题。那么恭喜你，你可能是耐药了，但是你为什么耐药了呢？接下来我们来找自身的问题。如果你是第一次注射就没有效果，那你真的可以去买彩票了，原发性耐药发生在你身上了（非常罕见）！有没有人天生耐药？有的，白俄罗斯民族的人就是天生耐药……别问我为什么，我也不知道。除此之外，某些暂时性疾病还可引起治疗无效，如甲亢和自身免疫状态。一旦这种暂时情况消退，肉毒毒素治疗的反应性就会恢复。

如果你不是第一次注射，那么你过往注射频率如何？是不是每次都打大剂量？如果你是经常过度频繁打肉毒，无疑你发生耐药，就是自找的（想想Dysport吉适那句“活该”），如果你注射频率正常，那么才会问你：你打的是哪个品牌的肉毒毒素？

没错，最后，才跟产品相关。产品的制造工艺决定了产品的效力、维持时间、作用结果；产品的纯度还构成决定了是否容易产生耐药。

这是大实话，对于耐药性，似乎只能等到它发生了，我们才后知后觉。之前笔者给大家写过耐药性的测试和管理方法，复习的宝宝可以点这里。从来没有人写过，如何在肉毒毒素耐药性产生之前就加以预防，今天我们要说的话题，就与这方面的内容有关。

抗体产生的新观点：肉毒毒素的结构

目前全球在售肉毒毒素品牌中，除了Xeomin外，其余所有品牌的肉毒毒素都是以“蛋白复合物”的形式存在，即核心毒素分子KD+辅助保护蛋白（-KD不等）。我们来看看这个构造图：

外部绿色的是辅助保护蛋白，KD的蓝色神经毒素分子在里面。引起抗药性的中和抗体，是针对KD神经毒素形成的抗体，可能会阻断其生物活性。因此，抗药性不是某个蛋白引起的，而是是针对KD神经毒素形成的抗体。针对剩下辅助保护蛋白而产生的抗体叫“非中和抗体”，过去我们一直认为，非中和抗体时不会影响肉毒毒素临床疗效的，只有产生中和抗体才会产生耐药。

但是，已经有证据表明，非中和抗体与部分或全部肉毒毒素治疗失败有关。辅助性蛋白如何参与抗肉毒毒素抗体的产生？作为辅助性蛋白质的成分，在某些配方中含有病原体相关的分子模式，这是独特的微生物分子，如血凝素、鞭毛素和潜在的激活天然免疫反应，以推动抗体的强大产生。这些抗体可能通过干扰肉毒毒素复合物与其神经末梢受体的结合而影响肉毒毒素的功能。

所以，今天的第一个重点来了，针对辅助保护蛋白产生的非中和抗体会通过干扰肉毒毒素解离和与受体结合来影响肉毒毒素发挥功能。这是我们过去所不曾注意到的。

预防和避免继发性肉毒毒素耐药的关键

那么回到我们今天文章的关键，如何避免肉毒毒素耐药？

第一

就是控制肉毒毒素的注射频率。

多个临床研究表明，短时间的治疗间隔(少于12周)会导致肉毒毒素耐药的发生率增高。

第二

控制肉毒毒素的单次注射剂量。

短期内，单次注射超过50U，发生耐药的可能性增大。

第三

控制肉毒毒素的总注射剂量。

这个患者历史治疗记录里注射总累积剂量(-0U)的人群，发生耐药性的可能性增高。

最后

选择合适的肉毒毒素品牌。

肉毒毒素的蛋白含量是个双刃剑。因为核心毒素分子KD的含量越多，则代表肉毒毒素的活性越高，效力就越强；辅助保护蛋白（-KD不等）的含量则应该越少越好，这样蛋白组成相对较简单，不至于结构过于复杂。前面我们说了，辅助保护蛋白也会产生影响肉毒毒素效果的复杂作用的，因此我们在产品选择上，肉毒毒素品牌的组成以及成分，也是我们要衡量的。关于核心毒素和辅助保护蛋白含量方面的科普，大家可以参考《肉毒毒素差异化

论肉毒毒素的核心毒素分子活性》一文。

发生耐药以后的影响

最后要来说下，一旦发生了耐药，对这个患者的影响。

PART-1

首先，患者可能会非常生气，认为自己白花了钱，莫名其妙地没有效果，并且还要接受回到了“解放前”的脸的状态，皱纹可能又出来了，脸可能又大了，没有一个女的会接受自己“丑回去”，因此患者的安抚工作要先做一下。

PART-2

其次，如果这个患者还想打肉毒，可能要告诉患者，需要等待18个月以后，待抗体代谢了，肉毒毒素才可以有效果。没办法，这是残酷的人生。But！划重点了，一定要告诉患者，就算ta18个月后再次注射肉毒毒素了，ta发生耐药性的可能性还是很大。

这句话是以前我们医生很少会去跟患者说的，这个一定要讲明白，不然患者苦等18个月，最后换了再次耐药，可能就原地爆炸了。我们整形界有个道理，事先说，你就是“料事如神”，事后说，你就是“技术不佳”，因此也一定要把这个可能性如实告知患者。

PART-3

最后，还是那句话：克制，才是真爱；滥用，可能因为寂寞。肉毒毒素再好，大家打起来也要适度适量，违反规则的，最终会被规则反噬。美貌，不是长久的，就像爱情一样。我们且打且珍惜。

参考文献

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