女性，32岁，未婚未育。

-2-23初诊

.1.2体检发现右卵巢畸胎瘤，2.1腹腔镜下右卵巢畸胎瘤及子宫肌瘤剔除术。LMP1.27。术后持续腹痛难忍，期间2.12阴道曾有咖啡色少许出血，数日即净，西医行超声波检查无异常，一直给予消炎止痛药处理。患者休假至2.22返工后，手中无止痛药，再次腹痛难忍，全腹部牵扯痛，弯腰受限，坐立不安，大便顺畅，胃口可。腹诊：全腹膨隆，紧硬，腹肌紧张。下腹及耻骨联合上压痛及反跳痛。舌淡红，小瘀斑，苔薄腻，脉弦细。

处方：肉桂6小茴香6高良姜6砂仁12

炙甘草10牡蛎12醋延胡索6柴胡10

炒枳壳10白芍10茯苓15大枣15

醋鳖甲10

三剂，分六次服用，每天半剂。

安中散＋解劳散

思考：

1、腹腔镜术后20余天来一直腹痛难忍，需要止痛药舒缓，全腹紧硬，腹膜有刺激征，应该有腹膜或是腹壁深部的问题。

2、排便正常，B超无异常，应该不是腹腔内腔的问题。

3、是腹壁的损伤？血肿？为何波及全腹？

-3-6二诊

药后腹胀有所舒缓，停药1周后再次腹胀，反胃，进食后加重，一日只可服用1餐。3.4西医诊断为胃炎，大便欠顺畅，水样。难入睡，LMP.3.4。腹诊：全腹膨隆，腹肌紧张，紧硬感较前略松。下腹及耻骨联合上压痛及反跳痛有所减轻。舌暗红，苔薄白，脉弦细。

处方：茯苓15党参12白朮12炙甘草6

炒枳实10生姜10陈皮12肉桂6

小茴香6高良姜6砂仁12牡蛎15

醋延胡索6

六剂，每天一剂，六天。

外台茯苓饮＋安中散

思考：

1、温中散寒有好转，莫非术中寒邪直中？患者说从病房去手术室一路空调冻得直打寒颤，在手术室请求加被。可手术中必须袒露腹部，或许是个病因。

2、若是寒邪直中，竟然持续20余天，且导致如此紧硬膨隆的腹部，又似乎有点蹊跷?

3、因为有反胃症状，进食减少，加用外台茯苓饮（《金匮要略》言其主治心胸间虚气满，不能食）。

-3-13三诊

药后腹胀舒缓，进食恢复正常，大便顺畅。早醒，醒的次数多，晨起疲乏。腹诊：上腹部膨隆较前松，腹肌紧张度有舒缓，唯脐周仍紧硬。下腹及耻骨联合上压痛减轻，已无反跳痛。舌暗红，苔薄白，脉弦细无力。

处方：党参10北沙参15茯苓15麸炒白朮30

肉桂3醋鳖甲10六神曲5法半夏5

麦冬12柴胡10炒枳壳10白芍10

炙甘草10生姜10大枣15

3剂分6日服用

升带汤＋解劳散

思考：

1、腹部情况持续有好转，脉象无力，转用升带汤加强补益任督之气，且补中有通。

2、腹腔镜的大伤口在脐周，治疗至今，腹部状态从全腹紧硬缩减到脐周紧硬，会不会跟脐周伤口有关？腹壁下血肿？

3、血肿最初引起广泛的腹膜刺激征，所以全腹紧硬？现在逐渐吸收，所以范围缩小？

-3-27四诊

药后腹胀舒缓，近3日再发腹胀，反胃，进食减少，大便顺畅。睡眠10pm-5am，晨起口干疲乏。腹诊：双肋下胀满，触痛，心下痞硬，整体腹肌较前有所松缓，但脐周仍紧硬。下腹及耻骨联合上已无压痛及反跳痛。舌暗红，苔薄白，脉弦细无力。

舌淡暗，苔薄白，脉弦细无力。

处方：肉桂6小茴香6高良姜6砂仁12

炙甘草6牡蛎15醋延胡索6当归9

川芎9茯苓15

3剂分6日服用

安中散＋当归、川芎

思考：

1、温中药力减，则腹胀再发，看来温中方向要继续，用回安中散。患者也说一诊二诊的药吃起来比三诊舒服。

2、肋下胀满，考虑有肝经血虚气滞的因素，加归、芎养肝血。

3、脐周仍紧硬，要留意此处的动态变化。

-4-10五诊。

药后腹胀已，停药亦平稳，可正常进食，无反胃。大便偏烂。4-5am醒，醒后难以再睡。日间疲乏，有时头晕。工作紧张。LMP.4.3，经期手脚酸软。腹诊：全腹腹肌均较前明显松软，唯脐旁右下方可及4x5cm边界清晰的囊软包块，局部腹肌稍紧张，触痛。舌淡暗，苔薄白，脉细缓。

处方：党参15白朮15黄芪30升麻5

柴胡6陈皮10巴戟天15金樱子15

干姜6甘草5肉桂6当归15

大枣15姜竹茹6

3剂分6天服用

4-15配药

王氏女科的加味补中益气汤

思考：

1、至此，似乎开始水落石出，应该是脐部的创口术后发生腹壁血肿，有可能位于深部，所以表面未见淤青；而渗出的范围较大，所以引致全腹膨隆紧硬。

2、因为腹肌其他部位松软后，脐周的包块显露，容易触及，估计这里是最初的出血灶。

3、患者恍然大悟，说术后曾因腹痛难忍两次急诊，B超医生说肚子里没事，但是伤口周围好像有出血，并未详细解释，继续给予消炎止痛药。或许，西医对处理血肿也只能对症止痛，等身体自行吸收。

4、患者工作非常忙绿紧张，休息时间不够，疲乏头晕，加强扶正力量，王氏女科的加味补中益气汤不仅补中益气，还能温化寒湿。（此方参见更年期潮热出汗可以温补吗？以及多囊卵巢综合征之助孕（1））

-4-24六诊。

药后睡眠明显好转，精神好转，胃口转佳，大便每日1次，偏烂，已无腹胀。近4天加班多，工作紧张，半夜惊醒，2am醒后难再睡，大便2日1次，偏烂。日间无时间喝水，夜晚渴饮。手脚酸软。腹诊：脐旁右侧囊软包块边界较前模糊，范围缩小，质地较前软，局部腹肌较前松，已无触痛。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。

处方：党参15白朮15黄芪30升麻5

柴胡6陈皮10巴戟天15金樱子15

干姜6甘草5肉桂6当归15

大枣15姜竹茹6龙眼肉15

王氏女科的加味补中益气汤加龙眼肉养心安神助眠

体会：

1、步步为营走下来，越来越清晰明了，逐渐水落石出，这应该就是一个腹腔镜术后腹部伤口渗血导致皮下血肿的案例，因为范围大，所以造成腹膜广泛刺激，病程亦长。

2、香港的中医是纯中医的环境，无法做相关的检查，也无法检阅西医的检查报告，尤其对这种颇为难忍的腹痛判断真是“扑朔迷离”，每一次都反复叮嘱患者，情况有变化则随时去看急诊。每一次都做腹诊，用触诊切诊感受病情的变化还是很有参考价值的。单纯凭主诉是远远不够的，一定一定要亲自摸肚子。

3、患者术后22天才来就诊，非新鲜的血肿还是要考虑温法。血遇寒则凝，三诊曾减温中之力，结果病情反复。

4、持续血肿造成腹膜刺激引起的腹痛对正气消耗很大，而且对患者造成心理的压力也很大，未婚未育的女子，腹部膨隆紧硬，坐立不安，上班也挺着肚子，非常焦虑，情绪耗伤肝血，所以四诊开始出现双肋下胀满疼痛，及时养肝血后好转。

5、五诊已完全转入扶正阶段，腹部包块有明显吸收迹象，之后效不更方。

安中散《宋·太平惠民和剂局方》

一、条文：治远年日近脾疼翻胃，口吐酸水，寒邪之气留滞于内，停积不消，胸膈胀满，攻刺腹胁，恶心呕逆，面黄肌瘦，四肢倦怠。

二、组成：玄胡索5两（去皮），良姜5两（炒），干姜5两（炮），茴香5两（炒），肉桂5两，牡蛎（煅）4两，甘草（炒）10两。每服2钱，热酒调下；妇人淡醋汤调服；如不饮酒，用盐汤点下；并不拘时候。