五苓散是《伤寒论》中的一首著名的方剂，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”

对于五苓散的病机用药，历代医家多有论述。笔者有幸跟随我校伤寒专家傅元谋教授出诊，临床常见傅老以五苓散加减治疗各种疾患，效果甚佳。现就老师临床应用该方的经验体会，结合自己的点滴心得，整理成文，与同道共参。

对于五苓散的病机，历代医家众说纷纭。综观各家对其病机的认识，不外三种。

一者，即现行《伤寒论》教材所注，乃太阳病汗后，表邪未解内传膀胱，影响膀胱气化，致使水湿停蓄于内，形成蓄水证。

二者，认为五苓散乃由于汗下之后大伤津液，兼有余津不能四布所致。

三者，还有一派医家另辟蹊径，提出“脾不转输”说。如张隐庵提出:“大汗出而渴者，乃津液之不能上输??盖发汗而渴，津液竭于胃，必藉脾气之转输，而后能四布也。”用五苓散是“取其四散之意，多饮暖水汗出者，助水津之四布”。

傅老认为，三种解释中以第一种解释最符合仲景原意。五苓散由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝组成。方中重用泽泻，同时有猪苓、茯苓淡渗利水，白术助脾气转输，桂枝轻用，通阳化气，助膀胱气化，兼以解表。全方具分利、转输、通气的特点。方中药物组成及其剂量分布，均符合蓄水证的病理特点。但临床上后两种情况也较常见，以五苓散治疗亦取效颇佳。

仔细分析三者病机，“气化不行，水津输布不利”乃其共同之处。故在辨证用药时，不必拘泥，只要抓住“气化不利，津液不布’’这病机关键即可。

在用药方面，傅老认为虽然五苓散的病机关键是‘‘气化不利，津液不布”，但用药时也要分而论之，根据具体情况适当调整各药间的比例。

若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中。

因此时病位在下焦，猪苓、泽泻归肾与膀胱二经，功专于行水，可以泻蓄于下焦之水湿，正如周岩《本草思辨录》言:“《本经》猪苓利水道，茯苓利小便，泽泻消水，《内经》三焦为水道，膀胱为水腑，肾为三焦膀胱之主。合二者观之，得非猪苓利三焦水，茯苓利膀胱水，泽泻利肾水乎？”

桂枝轻用，乃取其可以通阳化气，以助膀胱气化，诚如邹澍《本经疏证》言:“水者火之对，水不行由于火不化。是故饮入于胃，由脾肺升而降于三焦膀胱，不升者，心之火用不宣也，不降者，三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能于阴中宣阳。故水道不利，为变非一，或当渗利，或当泄利，或当燥湿，或当决塞，惟决塞者不用桂枝，余则多藉其宣化，有汗出则病愈者，有小便利则病愈者，皆桂枝导引之功也。’’然水蓄下焦，倘若气化宣通太过，反易使水液泛滥，流于全身，不能归于正途。故桂枝轻用，宜小于全方用量的八分之一，取其轻宣之性。

若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量居中。

脾胃乃气血、水谷津液化生之所，脾胃健则津液化生有源。白术健脾气以化水，使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下，担负“受气取汁，变化为赤，是为血”(灵枢·决气》)的重任。茯苓此处重用，一则健脾化湿，二则其色白入肺，可使金气清降宣水之上源，还可入肾、膀胱经，以利水道。即寓《内经》所谓“饮食入胃，游溢精气，上归于脾，脾气散津，上输于肺，通调水道，下输膀胱”之意，使脾胃化生之津液输布于全身。故重用苓术健脾输津。

轻用泽泻、猪苓，一者可化气输布水津，使之四布，而不偏渗膀胱，二者因本属津亏，重用利水药，恐有更伤津之虞。

桂枝此处用意有二：一者温阳化气助术苓输布津液，二者桂枝本身有健脾助运之功。

另在服用本方时要多饮水，以资津液之源。

若属于津液内停，脾不转输者，则宣重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中。

此时病位在中焦脾胃，脾主运化水湿，主升津液，脾脏自虚或湿邪困脾，脾之运化升清功能失职，则水湿内聚津液不布。

重用茯苓，健脾利水，加大桂枝用量，主要取其健运脾胃的作用。

至于桂枝在本方中健脾的作用，历代医家鲜有论述，其实仲景在《伤寒论》中常以桂枝作为推动脾胃运化之力的主药。如论中的小建中汤、桂枝加芍药汤等。

泽泻、猪苓轻用，亦取其免于渗利太过，使水津可以布于周身也。

总之，本方是一首调节津液代谢的方子，郭子光老先也认为:“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”

五苓散不仅能使津液下行而利小便，还能使津液上升而止渴，津液外输以发汗润肤，兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病证，均可用本方加减。

韦某，男，68岁。患者有慢性前列腺炎史4年。病症时好时坏，近日因外出感寒急性发作，前来门诊就诊。

症见：小便不利，频而量少，甚则点滴而下，少腹憋胀不舒，有时牵引腰背作痛，口干欲饮，伴咳嗽，汗多，神疲倦怠，心烦，眠差，大便略稀，舌质红，舌苔白腻苔，中、根部厚腻微黄，脉浮紧，关下大。

此为膀胱气化不利，水蓄下焦之蓄水证。治宜行气利水祛湿。药用五苓散加味。

处方：猪苓20g，茯苓20g，泽泻15g，白术12g，桂枝10g，车前子(布包)20g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，牡蛎20g。

上方3剂，水煎服。

二诊：患者继服上药3剂后，小便通利，少腹不适症状消除。

按：患者既往有慢性前列腺炎史，膀胱气化功能本弱，外出感寒，表邪不解，内传于腑，膀胱气化更加受阻，不能化气成水，水蓄下焦，故小便不利，少腹胀满；津不上承，故见口干欲饮水；太阳经与督脉相连，太阳经脉不利影响督脉，故腰背作痛；表邪不解，肺气失宣，则咳嗽汗出；苔中、根部厚腻微黄，关下脉大，均提示水湿停于下焦。此属膀胱蓄水证无疑。

方用五苓散通阳利水，重用猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿；另增车前子加大祛湿利小便之力；桂枝轻用，借其宣通之气，气化水出，兼解表邪；杏仁、枇杷叶宣肺降气，合五苓散可使下窍利。上源自洁，肺气自降，起到“水自长流不用疏”功。

熊某，男，35岁。初诊：患者4年前由石家庄来成都工作，不久即出现大便稀溏，每便前腹部隐痛，便后痛减，食牛奶及油腻后，或情绪紧张时，症状加重，甚则大便呈水样。自服健脾丸后有所好转，但须臾又发，时好时坏。1年前做结肠镜检查示：结肠黏膜充血水肿。西医诊断为肠易激综合症。

刻诊：形体微胖，大便仍稀溏不成形，2-3次/天，小便略频，鼻头光亮，伴眠差易醒，腹部怕冷，纳尚可，舌质淡，苔白腻，边有齿痕，脉濡，关下大，左脉大于右脉，尺弱。

此为脾虚湿胜，土虚木乘。治宜健脾利湿，扶土抑木。方以五苓散加减。

方药：桂枝20g，茯苓15g，白术10g，炒香附10g，猪苓9g，泽泻9g，白芍10g，干姜10g，生麦芽20g，炙甘草6g，败酱草20g。

上方4剂，1剂/天，水煎2次。早、中、晚次分服。

二诊：服上方后，大便已基本成形，2次/天，睡眠也有好转，腹部仍觉怕冷，小便频数有所缓解，舌质淡，苔白略滑，脉濡细，关略大，齐按大于单按。

上方去泽泻，生白术易为炒白术2g，加淫羊藿10g。续服5剂。

三诊：服5剂后，患者大便基本转为正常成形，1次/天，小便频数消失，唯腹部怕冷缓解不明显，舌质淡，苔薄白腻，脉濡缓。以二诊方减猪苓，加糯米草、高良姜、益智仁，继服5剂。

四诊：患者已无明显不适，舌质淡，脉缓。以三诊方为基础，蜜炙为丸，嘱患者服丸1月。随访1年，未诉复发。

按：患者素体肥胖，胖人多湿，又来成都湿重之地生活，外湿引动内湿，困阻于脾。脾为湿土，喜燥而恶湿，湿邪困脾，运化水湿之力受阻，致水停中焦，脾不升清，湿注大肠，故而大便经常作泻；久则脾虚木乘，肝木相对偏亢，故而紧张时病甚；肝旺心神受扰，故见眠差易醒。

五苓散中重用桂枝、白术健脾助运；茯苓、泽泻、猪苓引水津四布；炒香附、生麦芽、白芍、炙甘草疏肝理脾。另考虑患者病程较久，且湿胜伤阳，故在二、三诊湿邪已去大半时，去泽泻，免过利伤阳，加淫羊藿、益智仁、高良姜等温补脾肾，以振奋脾胃之阳气。