编者谨按

患者高龄，患糖尿病30余年，并发症多。郝万山教授将其症状归纳为腹胀满，咳嗽，大便不通三大主症，认为其病机为气机不畅，湿浊困阻所致，可用舒畅气机，化浊温中之法治疗。方药上选用良附丸、二陈汤、小陷胸汤、连苏饮等合方治疗。在咳嗽治法上，郝教授特别提到要应用祛风剂，并从西医学的机理上论述了咳嗽的原因，将祛风药物应用于咳嗽病患者，可以有效地缓解气管黏膜的“刺激”症状，收到很好的效果。

郝教授“治愈”糖尿病一案，对我们临床的遣方用药亦有一定的借鉴作用，但正如郝教授所言，最关键之处仍在于“辨证论治”，不可拘于一方一药。不过仍然很好地体现了中医中药在治疗急危重症时的巨大优势。

糖尿病咳嗽腹胀案

一般情况：梁某，男，82岁，广州人，入院时间年11月18日。

病史概述：因“反复口干多饮多尿31年，咳嗽气促两天”入内分泌科。患者31年前无明显诱因出现口干多饮症状，医院就诊，医院诊断为“2型糖尿病”。期间服用格列奇特缓释片、二甲双胍、阿卡波糖等降糖药，血糖控制不佳，平时波动在13mmol/L,年9月2日因双下肢水肿在我院内分泌科诊断为：2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病3级极高危。住院期间改用甘精胰岛素及门冬胰岛素皮下注射，血糖控制尚可，水肿消退后出院。出院后一直注射胰岛素控制血糖。两日前患者因受凉后出现咳嗽少痰、气促，低热，体温最高37.8°C，伴有恶寒，口服中药治疗后症状改善不明显。11月18日2点左右患者气促及恶寒、乏力加重，伴有双脚颤抖，无法站立，家属考虑低血糖反应，给予进食后测随机测血糖13.2mmol/L，但上述症状缓解不明显。为系统治疗，患者入住内分泌科。入科症见：咳嗽气促，无咯痰，脸部浮肿，无发热，恶寒，无鼻塞流涕，无咽痛头痛，稍胸闷，腹胀，小便难，量少，大便3日未行。

体格检查：T36.5°C，P84次/分，R18次/分，BP/77mmHg。胸廓对称无畸形，胸式呼吸为主，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿哕音，心前区无隆起，未触及抬举样搏动，心界向左下扩大，心率84次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌质淡红，苔白，脉弦。

入院诊断：中医诊断：消渴病（气阴两虚水湿内蕴）

西医诊断：2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病心脏病肺部感染

高血压病3级极高危

诊疗经过：入院后完相关检查。治疗上予静滴左氧氟沙星感染，银杏达莫针扩血管，氨澳索针化痰，参附针以回阳救逆，口服阿司匹林抗血小板凝聚，贝那普利、倍他乐克片（美托洛尔）、硝苯地平缓释片降血压，门冬肤岛素皮下注射以控制血糖。中药曾服用附子干姜汤、麻黄附子细辛汤加减治疗。现患者疲倦乏力，胸闷不适，咳嗽，泛酸，腹胀，阴囊水肿，大便5天未行。

医生：梁老，您好！今天我们从北京请来一个大专家给您看病。

郝教授：梁老，您好！我来这里学习、参观，顺便来看看您。肚子胀吗，大便怎么样？

患者：肚子胀。大便两、三天拉不出来了。

郝教授：有放屁吗？

患者：有，就是没有大便。

郝教授：胸闷憋气吗？

患者：憋气，偶然有胸闷，因为我有冠心病。

郝教授：夜里有没有咳嗽，夜里能躺平吗？

患者：有，轻微的咳嗽。可以躺平的。

郝教授：白天咳嗽吗？

患者：白天也咳，但没夜里次数那么多。

郝教授：您嗓子痒吗？

患者：好像有点凉凉的感觉，一凉就会咳嗽。

郝教授：有痰没有?

患者：痰很少。

郝教授：眼睛怎么这么红呢？

患者：是老眼病，糖尿病并发症，我右眼已经失明了：

郝教授：您现在觉得最不舒服的是什么？

患者：肚子胀：上边顶着，下边空空的。

郝教授：上边的气下不去，底下空虚，大便没有力气，也没有力气排小便，是吗？

患者：差不多，不过小便很多，一天可以排多毫升，原来有点脚肿，现在好多了。

郝教授：（按双足背）这里疼吗？

患者：不疼。

郝教授：让我看看肚子好吗？（腹部触诊）您觉得哪里胀得最厉害？

患者：上面。

郝教授：打嗝吗？

患者：不打嗝。

郝教授：（叩诊）这都是气，胃肠都是气。这敷的什么药？

医生：敷的是细辛。

郝教授：我看看舌头……舌质偏红，舌苔是黄的，有一点干。您的皮肤真好，很少有80多岁老人的皮肤像您这样光泽。周围循环也很好，手脚都是红红的。

患者：谢谢！我很迷信的，打不了胰岛素。

郝教授：该用就得用。

医生：他前几年打了，但是血糖降不下来，越打越高，所以一直都没有再打，到了这里才打胰岛素的。

郝教授：好的，注意休息，我和刘教授商量商量。

郝教授：这个病人从症状来说有三个突出的问题：第一是腹胀满，有很多气胀在上面，使得肺气无法肃降，所以他胸闷气短。第二是咳嗽，这也是肺气不宣的表现。第三就是大便不通。另外他还有恶寒，这是中阳不足的表现，运化机能低下，腐浊不化，因此腹胀满，大便不畅，胃气无法很好的“降浊”，浊邪上逆，就会反酸，如果刺激咽喉，就会引起刺激性的咳嗽，他这是中间气胀，上面咳嗽，下面大便不通。另外他的右寸脉比较弱，这是肺气虚的表现。如果说整个气机通顺了，很多症状就会缓解。我想可以从中焦行气、化浊或者温中、祛风的方面考虑，调一调看。

我倒是没有想到用《伤寒》的方子，我想用后世的一些方子，温中我想到的是良附丸：高良姜10g,香附lOg；化浊我会用二陈汤加味：陈皮10g，法半夏6g，茯苓15g，川贝母6g，枳壳、厚朴各10g，焦槟榔10g。可以在化痰的同时加重行气的药物，如果他痰很多的话，我就会用芒硝、全瓜蒌，但是他的痰不多，所以这两味药不用。舌苔是薄黄的，说明上面还有热，我还要用连苏饮，苏叶10g,黄连5g。

西医讲的“反流性食管炎”经常会有胸膈部的闷痛感，甚至夜里会出现咳嗽，这是因为食道反流刺激咽喉所引起的。这时候连苏饮就派上用场了，你可以用黄连、苏叶泡水喝，应该是够苦的了。一次喝一小口，使它慢慢的浸入食道，可以减轻胸闷痛的症状。如果胸膈部的症状比较重的话，可以加用小陷胸汤，半夏、黄连、全瓜蒌。对这个老先生来说，苔干黄，大便不通，全瓜蒌可以用到30g，还要加乌贼骨20g来控制他的胃酸分泌。而且他一有温差的变化就咽痒、咳嗽，可以考虑如一些祛风的药。我常用荆芥、防风和蝉衣，这三味药不用多用，每味用5g就可以了。但是这三味药都偏于散，我们还要收敛肺气，收敛肺气常常用到两味药：五味子、乌梅。老先生反酸，所以乌梅不要用，用五味子6g即可。再加一味甘草，这个方子已经不小了，高良姜、香附、陈皮、法半夏、川贝、厚朴、焦槟榔、苏叶、黄连、瓜蒌仁、瓜蒌皮、荆芥、防风、乌贼骨、五味子、乌梅、甘草，共17味药，药煮两次，饭后一个小时吃药，一天三次。腹部还可以用通阳、温热的药热敷，促进肠蠕动，促进气体的吸收。

（本文选自《名师经方讲录》中国中医药版p-）

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